Посттравматический артериовенозный свищ
Ранение магистральных сосудов нередко приводит к образованию посттравматических артериовенозных свищей. Своевременная ангиохирургическая помощь значительно снизила количество пациентов с последствиями травмы сосудов. Несмотря на это, по данным Б.Л. Гамбарина и соавторов (1985 г.) и по настоящее время, частота посттравматических аневризм и свищей достигает 15–28% среди всех травм сосудов*.
Артериовенозный свищ — это патологическое прямое сообщение между артерией и веной, ведущее к току артериальной крови в венозное русло (минуя капиллярную сеть). Артериовенозные свищи развиваются при нарушении целостности сосудистой стенки в результате различных причин: огнестрельного повреждения, ранения холодным оружием, тупой травмы, как осложнения после хирургических вмешательств. В зависимости от размера свища, его локализации и длительности существования, подобный сброс крови может приводить к существенным расстройствам гемодинамики, которые могут носить как регионарный характер и проявляться синдромом хронической дистальной венозной недостаточности, так и общий характер, приводя к развитию синдрома правожелудочковой сердечной недостаточности. Скорость нарастания и время появления декомпенсации сердечной деятельности зависит от объёма крови, сбрасываемой в венозную систему. В ряде случаев эти синдромы доминируют в клинической картине заболевания. В связи с этим возможны диагностические ошибки. Поэтому своевременная диагностика и хирургическая коррекция таких патологических состояний приводят к регрессии вышеуказанных синдромов и полному излечению пациентов.
Артериовенозные свищи делятся на артериовенозные соустья (непосредственное сообщение артерии и вены бок в бок) и собственно артериовенозные свищи (сообщение артерии и вены посредством канала). В свою очередь они могут быть концевыми (центральные, периферические, полуконцевые) и множественными (рис. 1).
Клиническая картина зависит от локализации артериовенозного свища и объема крови, проходящего через него из артериального в венозное русло. Небольшие артериовенозные фистулы обычно бессимптомны, однако, при дальнейшем формировании посттравматического свища объём сброса может возрастать и стать клинически значимым.
Диагностика артериовенозных свищей должна быть основана на обнаружении постоянного шума, усиливающегося во время систолы, а также систоло — диастолического дрожания над местом патологического соустья. Сдавливание питающей артерии приводит к исчезновению шума и дрожания. При крупных свищах пальцевая компрессия питающей артерии может сопровождаться резким замедлением сердечного ритма (симптом Бранхама). При локализации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебиение, шум в голове; возможны одышка, цианоз.
Одновременно с этим выполняются аппаратурные методы исследования: ультразвуковая допплерография, рентгенконтрастная аортография, селективная артериография, спиральная компьютерная томография.
Клинический случай посттравматического артериовенозного свища в бассейне наружной сонной артерии.
В ДГКБ св. Владимира обратился ребёнок 5 лет с жалобами на неприятную пульсацию в поднижнечелюстной области слева, частые головные боли. Из анамнеза известно, что 2 года назад у ребёнка была колотая рана стеклом в поднижнечелюстной области слева (ребёнок ударился о стеклянную дверь), которая была ушита в районном травмпункте. При обследовании по месту жительства (УЗИ) выявлена посттравматическая аневризма сосудов шеи.
При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии, в поднижнечелюстной области слева, определялась безболезненная припухлость, в центре которой располагался нормотрофический рубец 1,0×1,5 см. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается. При осмотре определялась выраженная пульсация в области припухлости. Пальпаторно выявлялось систолическое дрожание и местное повышение температуры тканей.
В отделении ребёнок был дообследован — выполнено ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов.
При ультразвуковом исследовании поднижнечелюстной области слева с использованием допплерографии был выявлен турбулентный поток крови в области патологического сообщения сосудов бассейна наружной сонной артерии и передней ярёмной вены (рис. 2).
На спиральной компьютерной томографии головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов выявлена артериовенозная коммуникация латеральнее и выше поднижнечелюстной слюнной железы объединяющая между собой наружную сонную артерию посредством лицевой артерии и переднюю ярёмную вену. Через патологическое соустье происходил сброс крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярную сеть (рис. 3).
Для определения объёма и тактики хирургического вмешательства по данным компьютерной томографии была смоделирована трехмерная модель сосудов шеи, содержащего патологическое образование. Для этого использовалась программа Materialise Magics. После чего на 3D принтере BFB 3000 была изготовлена модель из пластмассы ABS (акрилнитрилбутадиенстирол) (рис. 4). Проанализировав данные полученные в результате обследования, было принято решение удалить патологическую сеть сосудов в бассейне лицевой артерии и передней ярёмной вены. Для выбора оптимального оперативного доступа было выполнено трёхмерное проецирование данных компьютерной томографии на поверхность головы и шеи пациента (рис. 5).
В ходе оперативного лечения была послойно выделена зона патологического соустья лицевой артерии и передней ярёмной вены. Все впадающие в патологический сосуд ветви были перевязаны и пересечены, удалена патологическая сеть сосудов бассейна лицевой артерии и передней ярёмной вены (рис. 6, 7, 8).
В результате проведённого лечения был устранён посттравматический артериовенозный свищ в поднижнечелюстной области слева, был прекращен патологический сброс артериальной крови в систему передней ярёмной вены, головные боли, а так же пульсация и дрожание тканей в поднижнечелюстной области слева прекратились. Получен хороший функциональный и косметический результаты.
↑48,9-68,7% — Coimbra, R.Epidemiology of vascular trauma / R. Coimbra, D. B. Hoyt. // Vascular surgery / Eds.R. B. Rutherford. — 2005. — Vol. 2. — 1001 p.; Петровский Б. В., Хирургия аневризм периферических сосудов / Б. В. Петровский, О. Б. Милонов. —М.: Медицина, 1970. — 276 с.).
