Остеопетроз

Существует ряд заболеваний проявляющихся на раннем этапе течения как стандартный воспалительный процесс. Однако, при обследовании и лечении таких пациентов, возникают определённые трудности. Одним из таких редких заболеваний является мраморная болезнь.

Остеопетроз (мраморная болезнь, врождённый злокачественный остеопетроз, генерализованный остеосклероз, болезнь Альберс-Шенберга) — группа редко встречающихся наследственных заболеваний костной системы, характеризующаяся повышением плотности костной ткани.

Впервые данное заболевание описано немецким рентгенологом Albers-Schonberg в 1904 году. Термин остеопетроз ввел Karshner в 1926 году.

Повышенная плотность костей скелета при остеопетрозе обусловлена нарушением дифференцировки и функции остеокластов. По данным Международного Общества Скелетных Дисплазий (ISDS, 2006г) все заболевания, характеризующиеся повышением плотности костной ткани, подразделяются на группы на основании данных клинической картины, формы наследования и патогенеза заболевания.

Термин остеопетроз включает в себя группу различных заболеваний и состояний сопровождающихся системным склерозированием костной ткани и различающихся по клиническому течению: от форм с бессимптомным течением до тяжелейших состояний, заканчивающихся летальным исходом в раннем детском возрасте (до 3-х лет).

Наиболее часто встречающимися формами остеопетроза являются: младенческая (аутосомно-рецессивная, злокачественная), промежуточная (аутосомно-рецессивная), поздняя (аутосомно-доминантная, остеопетроз взрослых).

Распространённость данного заболевания колеблется от 1 на 100 000 до 1 на 500 000 человек^[1]. Исключением является республика Чувашия, где аутосомно-рецессивный остеопетроз распространён с частотой 1 на 3879 человек^[3]. Также, широкое распространение остеопетроз получил на Коста-Рике — 3-4 новорождённых на 100 000 человек^[2].

Младенческий (злокачественный) аутосомно-рецессивный остеопетроз

Жизнеугрожающая форма остеопетроза, манифестирующая в первые месяцы жизни ребёнка. Повышение плотности костной ткани, свойственное для всех форм остеопетроза, приводит к нарушению нормальной структуры кости, что проявляется предрасположенностью к частым переломам и остеомиелиту. Рост костей в длину замедляется, препятствуя тем самым правильному развитию ребенка.

Основными симптомами злокачественного остеопетроза являются:

макроцефалия, гидроцефалия, стеноз хоан, снижение пневматизации околоносовых пазух;

синдром гипервозбудимости, отставание в нервно-психическом и психомоторном развитии;

нарушение функции органов зрения: экзофтальм, положительный симптом Грефе, нистагм;

гепато- и спленомегалия;

искривление костей нижних конечностей, вздутие грудинных концов рёбер, формирование характерного вида больного: брахиоцефалический череп с нависающими надбровными дугами и седловидным носом;

характерная лабораторная картина крови: эритропения, анемия, лимфопения, тромбоцитопения, лимфо-, моно- и лейкоцитоз, нормобластоз.

 

Сужение костных каналов черепно-мозговых нервов, часто сопутствующее данной форме остеопетроза, способствует потере зрения, слуха, развитию паралича мимических мышц. Снижение слуха характерно для 78% больных остеопетрозом. Дети со злокачественным остеопетрозом подвержены развитию гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоидизма. Наиболее серьезным осложнением младенческого остеопетроза является склерозирование костно-мозговых пространств, что проявляется угнетением медуллярного гемопоэза, в следствие чего развивается панцитопения. В ответ на это происходит стимуляция экстрамедуллярного гемопоэза в печени и селезенке, что клинически проявляется гепато- и спленомегалией.

Средняя продолжительность жизни таких детей составляет 25 ± 3 месяца^[3].

При условии отсутствия лечения, исходом злокачественного младенческого остеопетроза является сепсис, пневмония, геморрагический синдром, которые приводят к летальному исходу.

Промежуточный, аутосомно-рецессивный остеопетроз

При рождении имеет, как правило, бессимптомное течение и проявляется спонтанными переломами в конце первой декады жизни. Имеет схожее течение с младенческим остеопетрозом, но склерозирование костномозговых пространств и гепато- спленомегалия встречаются редко. В ряде случаев отмечается сужение каналов черепно-мозговых нервов, макроцефалия, анемия и анкилозированные зубы. Последнее играет существенную роль в развитии остеомиелита челюстей.

Остеопетроз взрослых (аутосомно-доминантный, раннее название — болезнь Альберс-Шенберга)

Данная форма остеопетроза проявляется в старшем школьном и взрослом возрасте. Чаще всего она имеет бессимптомное течение (у 40% больных) и обнаруживается случайно при проведении рентгенологического исследования.

На рентгенограммах характерным признаком аутосомно-доминантной формы остеопетроза является симптом «сендвичного позвоночника» (параллельные полосы остеосклероза на концевых пластинках позвонков) (рис.1). Главными осложнениями данной формы остеопетроза являются: частые переломы, сколиоз, остеоартрит и остеомиелит костей (чаще всего поражается нижняя челюсть). Сдавление черепно-мозговых нервов является более редким осложнением для аутосомно-доминантного остеопетроза (5 % среди всех больных аутосомно-доминантным остеопетрозом^[4]). Диагностика данной формы остеопетроза может быть основана на исследовании ортопантомограммы, на которой можно обнаружить повышенную плотность губчатого вещества челюстей (рис.2).

Патогенез

В основе патогенеза остеопетроза лежит нарушение дифференцировки и функции остеокластов, происходящее за счет мутации генов, кодирующих нормальную работу остеокластов. В настоящий момент выявлено около 10 генов, мутации которых приводят к развитию различных форм остеопетроза (рис. 3).

Остеокласты — специализированные клетки, обеспечивающие рассасывание минеральной и органической матрицы костной ткани. Процесс рассасывания является ключевым моментом в ремоделировании костной ткани, поддержании ее биомеханической стабильности и минерального гомеостаза. Непрерывный процесс рассасывания костной ткани предотвращает замещение костно-мозговых пространств постоянно синтезирующейся молодой костью.

В норме костная ткань взрослого человека полностью обновляется каждые 10 лет (при нормальном балансе процессов образования и резорбции кости). При остеопетрозе этот процесс в костной ткани не происходит, не смотря на то, что количество остеокластов может быть повышенным, нормальным или пониженным.

При аутосомно-рецессивной злокачественной форме остеопетроза происходит мутация гена — TCIRG, отвечающего за АТФ-зависимую протонную помпу. При аутосомно-доминантном остеопетрозе мутация происходит в гене CLCN7, отвечающем за проходимость хлорных каналов, обеспечивающих отрицательный Ph, необходимый для резорбции костной ткани.

Все это приводит к отсутствию нормального процесса рассасывания костной ткани и постепенному замещению костномозговых полостей гиперминерализованной костью.

Диагностика остеопетроза

Диагностика остеопетроза, прежде всего, основывается на данных рентгенологической картины. Характерными диагностическими признаками остеопетроза являются:

диффузный остеосклероз, захватывающий кости черепа, позвоночник и кости таза;

«светящиеся» полосы на дистальных концах лучевой и локтевой костей (рис. 4);

бутылкообразное расширение метафизов длинных трубчатых костей (рис. 5);

очаги склероза в области основания черепа, передней черепной ямки, костей таза (вплоть до полного замещения губчатого вещества в костях верхних кончностей, таза и ключице).

 

В настоящий момент выявлен лабораторный биохимический маркёр остеопетроза — мозговой изофермент креатин киназы (BB-CK), выявление в крови которого способствует дифференциальной диагностике остеопетроза.

Остеопетроз следует дифференцировать от состояний и заболеваний, сопровождающихся вторичным уплотнением костной ткани. Среди них выделяют — флюороз, отравление свинцом, бериллием и висмутом, миелофиброз, болезнь Педжета, лимфому. Решающим в дифференциальной диагностике является наличие характерной рентгенологической картины.

Терапия остеопетроза

Специализированной этиотропной терапии остеопетроза не существует. В основном применяется симптоматическая терапия.

Основой лечения больных остеопетрозом является трансплантация костного мозга, которая является единственным возможным способом продлить жизнь больным злокачественным, младенческим остеопетрозом.

Некоторый успех в лечении остеопетроза имеет гипокальциевая диета, которая может способствовать симптоматической гипокалциемии, тем самым замедляя процесс склерозирования кости.

Интерферон гамма-1В в комбинации с кальцитриолом способствует снижению объёма костной ткани и предотвращает сдавление нервов в костных каналах.

Также в терапию мраморной болезни входят препараты стероидных гормонов, макрофаг колониестимулирующий фактор, эритропоетин.

Патология лица и полости рта, возникающая у больных остеопетрозом

Младенческий остеопетроз:

деформация лица (гипертелоризм, широкое лицо, седловидный нос, макроцефалия) (рис. 6);

зрительная атрофия, нистагм и прогрессирующие слепота, глухота и паралич мимических мышц;

затруднение носового дыхания (снижение пневматизации сосцевидных ячеек и околоносовых пазух);

задержка прорезывания зубов;

на рентгенограммах корни зубов трудно отличить от окружающих тканей, в следствие повышенной плотности губчатого вещества челюстей;

зубы имеют аномальное строение, гипоплазированную эмаль, короткие корни. Пульпарная камера может быть резко уменьшена в размерах, а корневые каналы практически не визуализируются (рис. 7);

остеомиелит челюстей является частым осложнением, развивающимся после удаления зубов.

 

Остеопетроз взрослых:

первичная адентия, задержка прорезывания или полная ретенция зубов;

в следствие снижения кальциево-фосфорного коэффициента, происходит формирование гипоминерализованных кристаллов гидроксиапатита, что приводит к снижению кариесрезистентности тканей зуба;

одним из частых осложнений, развивающихся у больных мраморной болезнью, является остеомиелит, возникающий на фоне общего снижения иммунитета за счет угнетения медуллярного кроветворения и сниженного уровня кровообращения в костной ткани (чаще всего возникает в области нижней челюсти после удаления зубов).

 

Лечение и профилактика осложнений остеопетроза в челюстно-лицевой области

Основными направлениями в лечении остеомиелита челюстей на фоне остеопетроза являются ранняя диагностика, адекватное вскрытие гнойного очага с полноценным удалением некротизированных тканей и последующим дренированием. Важную роль играет определение чувствительности микроорганизмов и назначение рациональной этиотропной антибиотикотерапии. Также успех в лечении остеомиелита имеет применение гипербарической оксигенации.

Профилактикой данного осложнения является ряд мероприятий, направленных на предупреждение развития кариеса и его осложнений, приводящих к формированию хронического очага инфекции: регулярные профилактические осмотры, высокий уровень гигиены полости рта у пациентов с остеопетрозом. Удаление зубов у таких больных должно производиться по строгим показаниям в условиях специализированных учреждений.

Клинический случай лечения остеомиелита костей средней зоны лица и нижней челюстей у пациентки с остеопетрозом (мраморной болезнью)

В ноябре 2013 года в ДГКБ св. Владимира обратились сотрудники Тамбовской областной детской клинической больницы с просьбой о помощи в лечении ребенка с остеомиелитом верхней и нижней челюстей, развившемся на фоне тяжёлой общесоматической патологии — мраморной болезни.

Из анамнеза известно, что сразу после рождения ребёнок находился на лечении в стационаре по месту жительства (Таджикистан) по поводу гемолитической анемии. В дальнейшем, в возрасте 4-х лет, родители стали замечать задержку в физическом и психомоторном развитии. В связи с этим была выполнена серия рентгенограмм, на которой определялись изменения в костной ткани, которые расценивались на тот момент как дистрофические. По поводу этого была назначена витаминотерапия, препараты фосфора и кальция. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка стало ухудшаться, стала нарастать анемия, по поводу которой родители обратились в Тамбовскую областную детскую клиническую больницу. Там после всестороннего обследования, включая генетическую экспертизу, был поставлен диагноз — мраморная болезнь, анемия, хронический остеомиелит верхней челюсти. С этим диагнозом ребенок был направлен для дальнейшего лечения в ДГКБ св. Владимира.

В отделение челюстно-лицевой хирургии ДГКБ св. Владимира ребёнок поступил с жалобами на выраженную слабость, истощение, отставание в психомоторном и физическом развитии, снижение аппетита, наличие гноетечения из свищевого хода в правой подглазничной области, сильный гнилостный запах изо рта.

Состояние ребёнка при поступлении расценивалось как тяжёлое. Ребёнок был пассивен, сознание затемнённое, в контакт с окружающими вступал неохотно, на медицинские манипуляции реагировал слабо, интереса к происходящему вокруг не проявлял. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожа и видимые слизистые атрофичные, сухие, бледно-жёлтого цвета. Волосы и ногти истончённые, ломкие. Подкожная жировая клетчатка отсутствовала практически во всех отделах. Тургор тканей значительно снижен. Мышечный тонус также снижен. У ребёнка отмечалась макроцефалия, деформация грудной клетки, верхних конечностей, Х-образная деформация нижних конечностей. При пальпации определялась генерализованная лимфаденопатия. Рост ребёнка составлял 110 см, вес — 10 кг. Носовое дыхание отсутствовало полностью, ребёнок дышал ртом. При аускультации лёгких дыхание жёсткое, хрипы не выслушивались. ЧДД составляла 28 уд/мин. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия, пульс составлял 135-140 уд/мин. Слизистая оболочка полости рта бледная, с желтоватым оттенком, язык отёчный, покрыт налётом грязно-серого цвета, по боковой поверхности языка определялись отпечатки зубов. Живот вздут, доступен глубокой пальпации, печень на 5 см выступала из под рёберного края, селезёнка — на 5-6 см. Физиологические отправления не нарушены (рис. 9).

При осмотре челюстно-лицевой области в подглазничной области справа определялся свищевой ход с большим количеством гнойного отделяемого (рис. 8). При передней риноскопии также выявлялось большое количество гнойного отделяемого. В полости рта определялся фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти и нёбной кости грязно-серого цвета не прикрытый слизистой оболочкой размером 3,0×2,0 см, частичная адентия. В области нижней челюсти также определялся участок кости грязно-серого цвета не покрытый слизистой оболочкой размером 2,0×1,0 см.

По данным лабораторного исследования крови определялась тяжёлая гипорегенераторная панцитопения: эритроциты — 1,92×1012/л; лейкоциты — 4,6×109/л; гемоглобин — 49 г/л; тромбоциты — 169×109/л; СОЭ — 60 мм/час. В общем анализе мочи определялся белок — 0,1 г/л; рн — 6,0; эпителий — единичный в поле зрения; лейкоциты — 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови на момент поступления: общий белок — 67,5 г/л; альб — 36,2 г/л; креатинин 24,1 мкмоль/л; АЛТ — 5,3 Ед/л; АСТ — 16,0 Ед/л; Са — 2,40 ммоль/л; Na — 140,0 ммоль/л; К — 5,33 ммоль/л; CRP — 55,3 мг/л; АСЛО — 117,0 Ед/мл.

При проведении рентгенографии костей черепа, грудной клетки, костей таза было выявлено диффузное уплотнение костной ткани (рис. 6, 10, 11). На ортопантомограмме определялась характерная картина остеопетроза — частичная врождённая адентия, несформированные корни зубов верхней и нижней челюстей, аномальное строение коронковой части всех зубов. Также в области мыщелковых отростков нижней челюсти, костей основания черепа определялись очаги патологического уплотнения костной ткани (рис. 12). На компьютерной томограмме черепа определялся очаг деструкции костной ткани распространяющийся на всю правую и левую верхние челюсти, нёбные кости, сошник, частично на скуловые кости и клиновидную кость (рис. 13). Также деструкция костной ткани выявлялась во фронтальном отделе нижней челюсти.

По данным УЗИ подтверждено наличие гепато- и спленомегалии, выявленные при общем осмотре пациентки (рис. 16). Правая доля печени составляла — 113 мм, левая — 65 мм. Размеры селезёнки составляли — 109×45 мм.

Микробиологическое исследование материала взятого из очага воспаления выявило наличие Acinetobacter spp., Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis.

По данным генетического анализа выявлена мутация гена TCIRG1, отвечающего за развитие аутосомно-рецессивного остеопетроза.

По данным проведённого обследования пациентке был выставлен диагноз: хронический остеомиелит верхних челюстей, нёбных костей, костей носа, сошника, крыловидных отростков клиновидной кости, скуловых костей, нижней челюсти. Промежуточная аутосомно-рецессивная форма мраморной болезни. Гипорегенераторная анемия. Гипотрофия II степени.

После проведения консилиума было принято решение о проведении хирургического вмешательства по жизненным показаниям с целью удаления всех некротизированных тканей. Ребенок был подготовлен к оперативному лечению: проводилась инфузионная терапия, нормализованы показатели крови (производилось переливание 250 мл эритроцитарной массы), с первого дня назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 300 мг х 3 р/день в/в; амикацин 75 мг х 2 р/день в/в; метрогил 15 мл х 3 р/день в/в). После проведения микробиологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам подтвердилась эффективность назначенной антибактериальной терапии. С целью иммунокоррекции назначен иммунофан по 1,0 мг х 1 р/день в/м, комплексный пиобактериофаг по 10 мл х 3 р/день per os.

Операция производилась под эндотрахеальным наркозом. После выполнения разреза со стороны полости рта были удалены секвестрированные правая и левая верхние челюсти, нёбные кости, сошник, кости носа, нижние носовые раковины, частично крыловидные отростки клиновидной кости и верхнечелюстные отростки скуловой кости, патологически изменённые ткани, нежизнеспособные зачатки зубов верхней и нижней челюстей (рис. 18, 19). В носовые ходы были установлены силиконовые трубки. В связи с недостатком тканей в полости рта сформировалось сообщение с полостью носа, которое временно было прикрыто йодоформным тампоном.

В послеоперационном периоде было отмечено значительное улучшение, общее состояние и показатели крови нормализовались. Уже через 1 сутки девочка была переведена из отделения реанимации в хирургическое отделение. С каждым днем её состояние улучшалось, свищевой ход перестал функционировать. Девочка становилась активней, стала быстро прибавлять в весе, начала самостоятельно передвигаться и принимать пищу. Уже через 2 недели на фоне проведённого хирургического вмешательства, инфузионной терапии, переливания компонентов и препаратов крови, антибиотико- и физиотерапии воспалительные явления купировались полностью (рис. 20, 21, 22).

В полости рта сформировалось сообщение с полостью носа, которое в последующем было временно устранено при помощи обтуратора из мягко-эластической пластмассы. По ходу силиконовых трубок сформировались носовые ходы. Ребёнок выписан со значительным улучшением для дальнейшего наблюдения и лечения по поводу основного заболевания — остеопетроза, промежуточной аутосомно-рецессивной формы.

В январе 2014 года, через 11 месяцев после выписки, пациентка поступила в ДГКБ св. Владимира вновь с жалобами на общее недомогание, слабость, наличие гноетечения из свищевых ходов в поднижнечелюстной области, в полости рта в области альвеолярной части нижней челюсти слева, выраженное затруднение приёма пищи.

Из анамнеза известно, что за 3 месяца до поступления у пациентки сформировался свищ с гнойным отделяемым в области нижней челюсти слева. В связи с этим родители обратились в научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Таджикистана. Выставлен диагноз — хронический остеомиелит нижней челюсти слева. Там же проведена операция: секвестрэктомия нижней челюсти слева. Однако, несмотря на проведённое оперативное лечение, выздоровление не наступило, в полости рта сформировался дефект слизистой оболочки в области альвеолярной части нижней челюсти слева, свищ в поднижнечелюстной области слева сохранился.

При внешнем осмотре на момент поступления в поднижнечелюстной области слева определялся свищевой ход с гнойным отделяемым (рис. 18). В полости рта определялся обнажённый фрагмент альвеолярной части нижней челюсти слева грязно-серого цвета размером 1,0×3,0 см.

В отделении ребёнок дообследован, выполнена компьютерная томография костей черепа. Выявлено деструктивно-продуктивное поражение левой половины нижней челюсти. Рентгенологически в области нижней челюсти слева определялись участки гиперпродукции костной ткани чередующиеся с участками деструкции. По сравнению со здоровой стороной, нижняя челюсть слева была утолщена в 2 раза (рис. 19). При УЗИ брюшной полости были отмечены признаки гепато- и спленомегалии. Было принято решение о необходимости хирургического лечения.

После стабилизации общего состояния пациентки на фоне инфузионной, антибактериальной терапии, выполнена операция под эндотрахеальным наркозом по срочным показаниям: ревизия нижней челюсти слева, удаление патологических тканей. Из поднижнечелюстного доступа были скелетированы подбородочный отдел, тело и ветвь нижней челюсти слева (рис. 20). Фрезой и долотом выполнено удаление патологических тканей. После этого диаметр нижней челюсти составил около 1,5 см, однако оставшаяся часть челюсти имела бледно-серый цвет, слабо кровоточила (рис. 21, 22). В связи с этим, с целью улучшения кровообращения, была выполнена остеоперфорация левой половины нижней челюсти. Рана была дренирована перчаточными выпускниками и послойно ушита узловыми швами. Края дефекта слизистой оболочки полости рта были иссечены окаймляющим разрезом, мобилизованы и ушиты узловыми швами.

В послеоперационном периоде общее состояние пациентки значительно улучшилось, нормализовались показатели крови, однако в полости рта в области нижней челюсти слева сформировался участок расхождения швов размером 1,0×3,0 см (рис. 23, 24). Рана в полости рта велась под йодоформным тампоном, однако, несмотря на активное местное лечение, рана не заживала. В дальнейшем, через 2 недели после проведённого оперативного вмешательства, у пациентки сформировался патологический перелом нижней челюсти в подбородочном отделе. В полости рта определялся край отломка нижней челюсти неприкрытый слизистой оболочкой размером 6,0×3,0 см грязно-серого цвета, не кровоточащий (рис. 25, 26, 27).

Был проведен консилиум, после чего было принято решение о проведении повторного хирургического вмешательства: половинной резекции нижней челюсти слева с одномоментным устранением дефекта индивидуальным титановым эндопротезом. Перед операцией в программе Materialise Magics по данным компьютерной томографии была построена 3D модель лицевого скелета. После этого на 3D принтере BFB 3000 была изготовлена твердотельная модель из пластмассы ABS (акрилнитрилбутадиенстирол). На модели спланировано оперативное вмешательство, выполнена дополнительная адаптация титановой предизогнутой пластины с суставной головкой MatrixMANDIBLE фирмы Synthes.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом из разреза по старому послеоперационному рубцу в поднижнечелюстной и подбородочной областях слева скелетирован подбородочный отдел, тело и ветвь нижней челюсти слева, визуализирована линия перелома. Выполнена резекция левой половины нижней челюсти. Оставшийся фрагмент нижней челюсти со стороны линии перелома обработан фрезой до здоровых тканей (появления активного кровотечения). После этого установлен и зафиксирован бикортикальными шурупами индивидуальный титановый эндопротез (рис. 28). Рана дренирована и послойно ушита узловыми швами. Удалённый фрагмент нижней челюсти представлял собой кость серого цвета, каменистой плотности, с деформированными и резко суженными костномозговыми каналами, очагами гнойного расплавления (рис. 29). Микроскопически определялась костная ткань нижней челюсти с выраженными процессами патологического костеобразования. Выявлено замещение костномозгового канала и костного мозга причудливой сетью разросшейся эмбриональной (ретикулофиброзной) грубоволокнистой ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов, коллагеновых волокон, полнокровных капилляров (эндостальный склероз костномозгового канала). Причем, в патологически сформированном костномозговом канале практически отсутствует красный, кроветворный костный мозг и скопления базовых, стволовых клеток кроветворения, в том числе и эритробластов (рис. 30). Кроме того, выявлены поля густой воспалительной инфильтрации костной ткани плазаматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами и обильно нейтрофильными, эозинофильными сегментоядерными лейкоцитами с явлениями кариорексиса и мелкоочаговых некрозов, в том числе и в формирующихся костномозговых каналах (остеомиелит нижней челюсти) (рис. 31).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние пациентки полностью нормализовалась, исчезли признаки гепато- и спленомегалии, она начала самостоятельно питаться, активно разговаривать. Все раны зажили первичным натяжением, швы удалены на 10-е сутки после операции (рис. 32, 33, 34).

На контрольном осмотре пациентки через 3 месяца её рост составил 120 см, вес — 20 кг (рис. 35). В общем анализе крови наблюдалась нормализация основных показателей: эритроциты — 3,66×1012/л; лейкоциты — 6,0×109/л; гемоглобин — 109 г/л; тромбоциты — 209×109/л; СОЭ — 10 мм/час. В общем анализе мочи определялся: белок — 0,09 г/л; рн — 5,0; эпителий — единичный в поле зрения; лейкоциты — отсутствовали.

В результате проведённого лечения полностью купирован воспалительный процесс, устранён очаг хронической инфекции, в полном объёме восстановлена функция нижней челюсти. В дальнейшем планируется ряд костно-пластических реконструктивных операций по устранению дефектов и деформаций средней зоны лица, полноценному восстановлению жевательной функции при помощи сложного оперативного ортопедического лечения. С целью стабилизации состояния ребёнка по основному заболеванию планируется трансплантация красного костного мозга.